«Caitríona Lucas мог бы быть еще жив, если бы мы знали то, что должны были знать»

1. Отсутствует
2. Проблемы общения
3. Нехватка экипажа лодки
4. GPS координаты
5. Потерял свою хватку
6. Произносится мертвым
7. «Критические недостатки»
8. Операции в зоне прибоя
9. жалобы

Когда 12 сентября 2016 года Каитриона Лукас ответила на просьбу помочь найти молодого человека, пропавшего без вести у северной береговой линии Клэр, она не знала, что пойдет в море.

41-летний библиотекарь, мать двоих детей и опытный волонтер Ирландской береговой охраны Дулин Ожидается, что она будет ходить по береговой линии с другими добровольцами из Kilkee который искал дополнительную резервную копию. Это обычно является нормой, когда соседние подразделения помогают друг другу.

Мало ли она ожидала, что это будет ее последний вызов, из-за отсутствия эффективных систем безопасности и управления людьми в ирландском Береговая охрана и, в частности, неспособность полностью выполнить рекомендации, сделанные после очень похожего инцидента в лощина Ко Керри, двумя годами ранее.

Проект официального расследования по делу о смерти г-жи Лукас, проведенный Следственным комитетом по расследованию морских происшествий (MCIB), который рассматривал The Irish Times , подчеркивает ряд серьезных проблем, в том числе отсутствие менеджера систем безопасности, который был рекомендован в значении для проверки денег в апреле 2012 года. С момента завершения проекта отчета был назначен сотрудник по охране здоровья и технике безопасности.

Имея за плечами 10-летний опыт, Кайтриона Лукас была одним из самых уважаемых и компетентных добровольцев в Ирландской береговой охране в Ко-Клэр. Подразделение Дулин, в котором также служит ее муж Бернард, в последнее время возглавляет Мэтти Шеннон который вышел на пенсию недавно после 30 лет службы. Он заслужил репутацию одной из лучших ирландских команд береговой охраны в своем роде благодаря разнообразному и сложному кругу вызовов, на которые он реагировал, для судов в море, альпинистов и пешеходов, находящихся в затруднительном положении на близлежащих морских скалах, или людей. сообщается о пропаже со скал Мохер.

Опыт Caitríona Lucas был подкреплен рядом квалификаций от рулевого и навигационного до скалолазания, оказания первой помощи и экстренного реагирования, а также обучения по предотвращению самоубийств. Она также была национальным секретарем и активным членом Ассоциации поисково-спасательных собак.

Отсутствует

Школьный инспектор Дэвид МакМэхон от Лиссикейзи пропала большую часть недели, когда миссис Лукас приехала в Килки, чтобы помочь, полагая, что будет ходить по высоким скалам и осматривать береговую линию. И Гражданская оборона, и Береговая охрана Килки были призваны оказать помощь ирландскому подразделению по спасению на море в Валентии.

Однако у Береговой охраны Килки были трудности со сбором добровольцев из-за внутренней напряженности, возникшей еще после ее восстановления в 2013 году, когда ирландская береговая охрана перешла к 30-летней общественной спасательной службе сообщества, основанной Мануэлем ди Люсия. Сообщество первоначально одобрило поглощение, так как ему было трудно собрать средства, но переход не прошел гладко.

Подразделение Doolin Ирландской береговой охраны заслужило репутацию одной из лучших команд Ирландской береговой охраны в своем роде.

Как Независимая Клэр ТД Майкл Харти Как сообщили Dáil 15 февраля 2018 года, многие волонтеры с опытом и местными знаниями не были приняты в новую роту, табличка, посвященная деятельности бывшей общественной службы, была удалена, а число людей, вовлеченных в Килки, уменьшилось с 26 до 12. Эта потеря ценного опыта включала в себя квалифицированных рулевых.

Ирландская береговая охрана назначила опытного члена отряда береговой охраны Дулин, Мартони Воган в качестве ответственного сотрудника (ОИК) в Kilkee в 2013 году, первоначально на шесть месяцев. Было высказано мнение о том, что опытный аутсайдер может наилучшим образом справиться с любыми вопросами, возникающими в ходе перехода. Его стиль отражен в электронном письме всем членам подразделения Kilkee, увиденном в этой газете от 29 января 2016 года.

Он заканчивается заглавными буквами: «ЭТО ЕДИНСТВО - ЭФФЕКТ КОМАНДЫ, НЕ ПРИНИМАЮЩИЙ К ОБУЧЕНИЮ И ПОЛОЖЕНИЕМ В МИРЕ МИРА БАРЕ, НЕ ПРИНИМАЕТСЯ И НЕ НАМЕРЕН С НАЧАЛА СЕЙЧАС. ЭТО НЕ СОЦИАЛЬНЫЙ КЛУБ. »

24 марта 2016 года управляющий сектором береговой охраны Ирландской береговой охраны Майкл О'Тул, работающий в регионе западного побережья, был официально предупрежден о проблемах, когда четыре члена отряда Килки отправили ему копию сообщения с г-ном Воганом от 23 марта 2016 г.

Проблемы общения

В меморандуме упоминались проблемы со связью, отсутствие четкого определения ролей и обязанностей и адекватного контроля за обучением. Он также сослался на «вид недоверия» по поводу использования системы видеонаблюдения для «мониторинга людей».

В меморандуме указывалось на необходимость обучения головного офиса для новых офицерских должностей, а также на ознакомление с политикой, процедурами и протоколами, и говорилось, что не должно быть «больше чатов один на один», а также должен быть полный отчет со всеми членами экипажа. отношение к инцидентам и происшествиям.

«Хотя мы остро осознаем, что мы являемся аварийной службой, которая требует профессионального, безопасного и эффективного реагирования. , , социальная сторона подразделения больше не существует », - говорится в записке, в которой говорится, что« активный план тренировок и большая открытость в рамках всей команды »« помогут решить эту проблему ».

«Мораль и энтузиазм в отделении находятся на рекордно низком уровне, и существует опасность того, что значительное число людей выйдет из подразделения, что может серьезно помешать нашей способности реагировать на задачи», - предупреждает записка.

Источники, близкие к ирландской береговой охране, подтвердили, что заместитель подразделения ОИК Орла Хассетт Он был одним из четырех подписавших меморандум, связался с руководителем подразделения в конце марта 2016 года. Руководство береговой охраны Ирландии провело встречу с волонтерами в июле 2016 года для обсуждения поднятых вопросов.

На другой встрече с руководством ирландской береговой охраны в пятницу, 9 сентября, волонтерам Kilkee сообщили, что г-н Воган «отходит в сторону» с 12 сентября 2016 года и занимает другую должность в ирландской береговой охране, и г-жа Хассетт будет назначена Промежуточный ОИК до постоянной замены. В тот же день начался поиск мистера МакМахона.

Эта последовательность событий подтверждается в проекте отчета MCIB, в котором говорится, что передача была отложена до 12 сентября, чтобы позволить радиостанции Valentia Coast и другим соответствующим сторонам быть информированными. Это также относится к потере опытных рулевых с «местными знаниями».

В выходные дни 10 и 11 сентября г-н МакМахон провел несколько поисковых поисков, которые координировал г-н Воган, а вечером 11-го он попросил добровольцев прийти на станцию ​​рано утром в понедельник 12 сентября. Мисс Хэссетт должна была занять все утро.

Нехватка экипажа лодки

Из-за продолжающейся нехватки квалифицированной лодочной команды Радио Валентия-Кост попросили обратиться за помощью к Дулину. Запуск включает в себя систему «тройной блокировки», одобренную спасательным координационным центром, как в Валентии, ОИК и Кокс.

Встретил Éireann выпустил предупреждение о малом промысле, но указал, что южные ветры достигнут силы 6 или 7 на побережьях от Малин Хед в Howth Отправляйся к точке Рош у Корка. Тем не менее, его прогноз от точки Рош до Слайн-Хед, включая береговую линию Клэр, был рассчитан на менее суровую западную силу три с дальнейшим снижением скорости ветра до двух-четырех сил днем.

Понятно, что некоторые замечания проекта отчета в отношении погоды были оспорены уведомленными сторонами, которые указывают, что предупреждение о малых судах, на которое ссылается проект, не относится к западному побережью.

В проекте отчета отмечается, что дрон был доступен для проведения обыска, который был скорее спасением, чем спасением.

Был ранний запуск, а затем второй в 10:30 утра, с квалифицированными Кокски Коксвейнс Джеймс Люси а также Дженни Карауэй требуется еще один экипаж. Г-жа Лукас обладала необходимой квалификацией, и ее коллеги из Дулин на всякий случай привезли свой гидрокостюм и шлем со своей станции. Обычно она принесла бы свое личное плавучее устройство или спасательный жилет, если бы знала, что выходит на воду, но ей дали ее в Килки.

Caitríona Lucas

План поиска Kilkee Delta RIB был направлен в сторону внутреннего залива, а затем к северу от головы Джорджа в залив Чимни. Он возвращался на базу в 13.06, когда сообщил, что он находится совсем рядом с дырами Поллака, и что он «проведет один обыск под убежищем, и мы войдем».

Дельта РИБ вошла в небольшую бухту к северо-востоку от мыса Фухах - мелкую территорию и потенциальную «зону прибоя», которая представляет опасность. В проекте доклада приводятся местные знания о том, что морское дно поднимается не на постепенных откладках, а на «острых скалах», а это может привести к «внезапному восстанию в определенных морских условиях, и могут возникнуть большие волны, как будто из ниоткуда».

Дельта РИБ находилась в 20 метрах от береговой линии, когда большая прорывная волна, направленная прямо на правый борт, ударила его, опрокинув, прежде чем он выровнялся у точки Кнокро. Все три экипажа были выброшены за борт.

У г-жи Кэрэуэй была единственная действующая радиостанция, ее личная портативная УКВ-станция, и она позвонила на «Mayday» на 16-м канале. Valentia не подобрала его из-за трудностей с передачей, связанных с переносными устройствами. Однако представитель общественности стал свидетелем произошедшего и позвонил на станцию ​​Килки, которая, в свою очередь, связалась с Валентией.

Реакция берега была «незамедлительной», говорится в проекте отчета, в котором вертолет «Спасатель 115» на базе Шеннона, спасательная шлюпка RNLI на острове Аран, Гражданская оборона и местная пожарная служба должны были оказать помощь.

GPS координаты

В черновом отчете записано, что для местоположения опрокидывания были записаны три разные координаты GPS, все в пределах общей области, но наиболее точные были записаны очевидцем. Delta RIB не был оборудован аварийным положением, указывающим радиомаяк (EPIRB), который мог бы точно определить местоположение при активации.

В отчете говорится, что г-н Воган прибыл на станцию ​​береговой охраны Килки через некоторое время после полудня. «Существуют противоречивые данные относительно того, был ли он проинформирован о проводимой поисковой операции или был призван вернуть оборудование», - говорится в отчете.

Там сказано, что он прибыл на станцию ​​с 12:30 до 12:30. и взял на себя ответственность за инцидент, поддерживая связь с другими агентствами и с вертолетом Ирландской береговой охраны.

Признавая «неизбежную угрозу жизни», г-жа Хассетт, которая была официально ответственна за станцию, попросила местную Гарду поручить частную РИБ, к которой она присоединилась. Затем эта РИБ спасла вторую рулетку г-жу Карауэй, которой удалось плыть в море, но она проглотила много воды и была доставлена ​​в больницу.

Caitríona Lucas осталась в Rib Kilkee Delta, как ее учили; но, как и в случае со своей другой командой, она потеряла свой шлем при ударе. В проекте отчета говорится, что он не смог установить «окончательно», как снимались шлемы, но говорится, что их безопасность зависит от того, правильно ли они установлены / надуты и закреплены в соответствии с инструкциями поставщиков.

В результате вскрытия была обнаружена травма головы Лукаса в том месте, где она должна была быть защищена ее шлемом. В докладе говорится, что она «потратила много энергии, удерживая лодку, могла бы проглотить воду» и, вероятно, получила удар по голове, когда была погружена в воду.

Потерял свою хватку

Видеозапись беспилотного летательного аппарата гражданской обороны зафиксировала, как она держалась за портовую часть РИБ, но неоднократно смывалась волнами. Через три минуты она потеряла хватку и была замечена лежащей лицом вниз в воде. Ее спасательный жилет не был раздут.

В проекте отчета отмечается, что два из трех PFD или спасательных жилетов, которые были исследованы после этого, раздулись, и отмечает, что три члена экипажа либо столкнулись с трудностями при поиске переключателя активации, либо решили его не использовать. «Полностью надутый спасательный жилет может уменьшить плавание и маневренность и, возможно, послужил фактором», - говорится в нем. Волонтеры также знают, что практически невозможно подняться на борт РИБ с моря без посторонней помощи, если надет полностью надутый спасательный жилет.

Вернувшись в Дулин, радиостанция Valentia Coast поручила добровольцам отреагировать на «инцидент» у Килки. На борту с Конором МакГрат были Дэви Спиллейн а также Бернард Лукас , Первое указание на то, что что-то не так в этом вызове, появилось в одной из нескольких передач по УКВ-радиоканалу 67 на Doolin RIB, направляя его в Килки, а не на инцидент. Гардаи ждали у стапеля Килки.

На этом этапе Кейтриона Лукас была вздрогнула на борту расположенного в Шенноне ирландского вертолета береговой охраны и полетела на вершину скалы, где ее обслуживали медработники. Бернарда Лукаса сопровождают к ней на машине Гарда, и он летит с ней в Лимерик Университетская больница им.

Крушение Doolin с г-ном Макгрэтом и г-ном Спиллейном на борту перешло к инциденту, где стояла спасательная шлюпка RNLI на острове Аран. Kilkee coxswain Джеймс Люси был пойман в ловушку в задней части входа в пещеру, которая была недоступна как для спасательной шлюпки, так и для вертолета. Несколько команд jetski пытались приблизиться к нему, и один из двух из Лехинч Команда предприняла несколько весьма рискованных попыток заплыть в пещеру.

В конце концов, комбинация Doolin Coast Guard и Kilrush командам пожарной службы удалось добраться до г-на Люси, после чего он был оторван вертолетом «Спасение 117» из Уотерфорда в 17.25 после четырехчасового испытания.

Произносится мертвым

На этом этапе из сообщений ОВЧ было ясно, что Caitríona Lucas был критически настроен и может этого не сделать. Она была объявлена ​​мертвой в больнице в 16.05. На обратном пути к Дулину было замечено, что Doolin RIB останавливается под скалами Мохер и поднимает один из его двигателей, что говорит о его трудностях.

Команды ирландской береговой охраны проводят дебрифинги сразу после вызова, чтобы смягчить последствия травм и выявить потенциальные трудности. После миссии Килки 12 сентября 2016 года не было немедленного опроса экипажа Дулина. Тем не менее, было проведено критическое исследование стрессового инцидента для экипажей Килки и Дулина, проведенное обученным независимым лицом. Источники, близкие к волонтерам, сообщают, что не было предпринято никаких согласованных усилий для обеспечения постоянного консультирования всех вовлеченных сторон, включая семью Лукаса.

Ирландская береговая охрана заявила, что предложение о консультировании было «лично сделано» человеку в Ко-Клэр в феврале. В нем говорится, что добровольцы могут получить консультацию, за которую им платят, и на каждой станции имеется конфиденциальный номер для консультационной компании.

Вскоре после смерти г-жи Лукас регулярные тренировки с подразделением Doolin включали в себя упражнения на выживание у причала. Сухой костюм или костюм выживания, который носил один из добровольцев, начал наполняться водой, и добровольец вернулся на станцию, только чтобы обнаружить, что шейное уплотнение на костюме вышло из строя.

Он не знал, что также была проблема с уплотнением шеи на другом сухом костюме, который носил второй рулевой в команде Килки, Дженни Кэрвэй. К счастью, одна из ее коллег вовремя заметила это, прежде чем она пошла на воду 12 сентября, но это указывало на более широкую проблему с экипировкой.

«Критические недостатки»

В проекте отчета MCIB отмечается, что новые морские защитные шлемы и сухие костюмы были предоставлены как подразделениям Doolin, так и подразделениям береговой охраны Kilkee до инцидента, в котором погиб Caitríona Lucas, но не было никаких свидетельств формальных инструкций или обучения по использованию оборудования. Он отмечает, что два из трех шлемов, обнаруженных после инцидента, не имели внутренней воздушной камеры, которая является регулируемой и необходима для удержания шлема на месте и обеспечения максимальной защиты.

Он отмечает, что не было доказательств наличия какого-либо эффективного управления в Килки с «соответствующим надзором». Было установлено, что Delta RIB использовался за пределами собственных эксплуатационных ограничений ирландской береговой охраны, и имелись «критические недостатки» с оборудованием связи и навигации судна.

Он также отмечает, что не было зарегистрировано какой-либо оценки риска перед запуском, когда было спущено на воду второе судно Kilkee, судно класса D, хотя это было в ответ на Mayday от Дельты.

В проекте отчета отмечается, что Delta RIB не была лицензирована или сертифицирована для тех видов деятельности, которыми она занималась - как и для лицензии на пассажирское судно, - которые требовали бы регулярных освидетельствований, и при этом не имела судовой радиостанции. В нем отмечается, что судно-рулевой Джеймс Люси «провел все соответствующие тренировки» для своей роли в Ирландской береговой охране, но не имело лицензии на пассажирское судно.

Однако представитель ирландской береговой охраны заявил The Irish Times, что спасательные суда не являются пассажирскими, их нельзя арендовать, и на них действует «эффективная система эксплуатации лодок, которая регулярно проверяется и проверяется».

Что наиболее важно, в проекте отчета говорится, что ирландская береговая охрана не имела эффективной системы управления безопасностью, которая использует отчеты об авариях и другие «несоответствия» для пересмотра процедур и постоянного поиска улучшений. В проекте отчета подчеркивается один пример этого - опрокидывание Delta RIB в Дингле 25 августа 2014 года, которое, как отмечается, имело «многие атрибуты, похожие» на дело Килки.

Операции в зоне прибоя

Внутреннее расследование этого инцидента в Дингле, датированное февралем 2015 года, показало, что ирландская RIB Береговой охраны опрокинулась, когда она попыталась превзойти ломающую волну в «зоне прибоя» или мелководье. Операции в зоне прибоя исключаются политикой Ирландской береговой охраны из-за рисков для безопасности, и первая из 20 рекомендаций, сделанных внутренним расследованием, требует пересмотра процедур по этому вопросу.

В проекте отчета об инциденте в Килки говорится, что «очевидно, что не все рекомендации [вытекающие из Дингла] были выполнены».

Kilkee Delta RIB опрокинулся в зоне прибоя. Мелкая бухта была сочтена небезопасной другими коксвинами. Хотя добровольцы говорят, что слышали разговоры об инциденте в Дингле в августе 2014 года, они не получили никакой официальной записки об этом от Ирландской береговой охраны или внутреннего отчета, который так и не был опубликован.

«Если бы мы знали все, что должны были знать о Дингле, Caitríona Lucas мог бы быть еще жив», - сообщили этой газете источники, близкие к волонтерам.

Источники полагают, что все еще остается много вопросов без ответа, которые могут выходить за рамки расследования, включая неспособность обратиться к определенной культуре управления.

В проекте отчета говорится, что оперативные вопросы, связанные с управлением более чем 900 добровольцами, не входят в сферу его компетенции, но они подразумевают дополнительную ответственность, возлагаемую на рулевых в результате дополнительных требований к обучению с 2013 года. Волонтеры, которые отдают свое время во время строгой проверки. Обучение, которое может длиться пять лет и продолжается, может потребовать минимальных наличных надбавок, составляющих 12,70 евро за обучение и деятельность на базе станции, и пособия в размере 10,16 евро за первый час вызова и € 3,81 за любой последующий час.

Береговая охрана Килки до сих пор не может вернуться к полному морскому дежурству с сентября 2016 года, и министр транспорта Шейн Росс заявил Дейлу в феврале 2018 года, что это должно было «дать время для подготовки новых экипажей и для переаттестации существующих членов». до достаточного уровня ».

жалобы

Члены Kilkee подали ряд жалоб руководству ирландской береговой охраны, и четыре судебных дела против государства по поводу посттравматического стресса находятся в процессе рассмотрения. Отдельное здоровье и Орган безопасности (HSA) расследование также продолжается. После смерти г-жи Лукас ирландская береговая охрана действительно запросила рецензию у британской морской береговой охраны, которая еще не была опубликована.

Бывший OIC в Kilkee Martony Vaughan вернулся в Doolin Coast Guard, где он посвятил так много времени с 2000 года. Г-н Vaughan связался с The Irish Times и сказал, что не хочет комментировать проект отчета или другие вопросы.

Ирландская береговая охрана заявила, что слияние команд в Килки под ее руководством было «сложным», но ситуация была «оценена» как готовая к «местному управлению», и встреча 9 сентября 2016 года должна была это формализовать, причем г-н Воган был переназначен на проектные работы на дистанционно управляемых самолетах для поиска и спасания.

В нем говорилось, что напряженность «естественным образом вновь возникла» в Килки после смерти г-жи Лукас, некоторые члены покинули или временно ушли в отставку, а ряд членов «подали перекрестные жалобы друг на друга». Он заявил, что назначил независимую компанию для «целостного управления» жалобами посредством посредничества и «при необходимости» расследования. Отдельно к этому, подразделение Kilkee обучается экспертом по «тимбилдингу и личному общению».

Ирландская береговая охрана заявила, что не будет комментировать системы эксплуатации и безопасности, пока продолжаются расследования, но заявила, что наняла сотрудника по охране труда и технике безопасности, а также услуги «компетентной компании» для проведения «анализа пробелов», который был «продолжается».

В нем говорится, что проводится «обширная» формальная подготовка по управлению лодкой, правильному использованию сухих костюмов и шлемов, а также ежегодное обслуживание сухих костюмов и спасательных жилетов, а также регулярно заменяемые шейные уплотнения.

В январе 2018 года было опубликовано уведомление о безопасности, касающееся операций на лодке, в котором были повторены ключевые требования по безопасности и управлению рисками, динамические оценки рисков, проверки собеседников и волны прибоя / прерывания, а также другие проверки и процедуры безопасности и выживания.

Похожие

Комментарии